Formulário promoção com sorteio

Queremos um link para um formulário que contenha os seguintes campos: Unidade, nome da cliente, telefone e e-mail, sendo que somente o e-mail não é de preenchimento obrigatório. Depois ter a opção de fazer o sorteio de um cliente por mês por unidade para ganhar um brinde e no final do ano fazer um sorteio geral entre todas as unidades para um grande premio.